/ 导言 / “骨髓瘤的全程管理是什么意思？” “CR就可以出院了吗？” “不良反应太难受怎么办？” “……” 这些问题是小编近期收集到的患者留言。随着近年治疗技术的进步，多发性骨髓瘤（MM）患者生存大大提升，MM已逐渐朝着慢性疾病转变。在较长的病程之中，做好 “全程管理”变得尤其重要。第三期“有问必答”栏目，我们邀请到上海市同济医院血液科主任医师李萍教授，围绕MM全程管理和不良反应相关问题进行解答，敬请阅读。 MM的全程管理的意义是什么？ MM是目前血液疾病中第二大恶性肿瘤，过去生存期通常较短，但随着医疗水平的进步、新药的不断研发，现阶段多数患者经过规范化治疗管理，生存期大大延长，很多老年患者都能活到正常寿命，对这部分患者进行慢性病式的全程管理非常重要。 全程管理包括患者就诊引导，精准诊断和预后分层，然后制定规范化治疗方案，后期进行疗效评估和康复期随访。MM的治疗并非像很多患者所理解的达到“CR”（完全缓解）就可以出院了。基于易复发的疾病特点，整个治疗过程又细分为初期的诱导治疗、巩固和维持治疗，以及后续的复发治疗，是一个持续、全程的治疗过程，需要根据患者年龄、合并症、耐受程度、经济水平、药物可及性等，采取规范化的全程管理。
新药在全程管理中是怎样的角色呢？
新药对患者而言，是改善疗效和生存期的重要希望，也是目前MM治疗方案的主要组成。如蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂、单克隆抗体、核输出抑制剂等。临床主要根据指南推荐、循证医学证据或专家共识来指导方案，同时结合患者具体情况，如使用时机、危险度、合并症、耐受性及经济情况等综合考虑。
初治患者建议快速降低肿瘤负荷，争取达到深度缓解；适合移植患者，建议争取在移植前达到非常好的完全缓解，顺利采集到干细胞，后期再进行巩固、维持；首次复发患者，应尽量将新机制药物的使用前移，以争取最大获益。
以骨髓瘤的基石药物蛋白酶体抑制剂（PI）为例，从第一代PI到新一代PI，经历了哪些变化，在全程管理中为患者带来了哪些获益呢？
评价一个药物需要去看它的大型真实世界、临床研究数据。相比于第一代PI硼替佐米，新一代PI卡非佐米治疗患者的缓解率和生存率是有一个明显提升的。卡非佐米在国外已上市多年，真实世界数据也非常丰富，尤其是KRd方案治疗的无进展生存显著优于VRd，这为全程管理奠定坚实的基础。
此外，提升药物的耐受性在全程管理中也扮演重要角色，如不同于硼替佐米可引起较高的周围神经病变发生率，卡非佐米神经毒性小，尤其是2级及以上神经毒性发生率明显要比硼替佐米低；卡非佐米的血液学毒性较伊沙佐米方案也更低。现在临床上使用卡非佐米方案最多的是首次复发患者和一代PI不耐受患者，另外还有肾损患者以及髓外病变患者，疗效也很可观。卡非佐米医保纳入后价格大幅降低，患者负担大大减轻。
（注：K-卡非佐米；R-来那度胺；V-硼替佐米；d-地塞米松）
MM治疗过程中会出现哪些不良反应？在全程管理中，不良反应管理的意义又是什么？
MM治疗中不良反应可分为血液学和非血液学不良反应。血液学不良反应主要是血细胞的减少，包括贫血、血小板减少、中性粒细胞减少等。非血液学不良反应主要有周围神经病变、感染、骨病变、深静脉血栓/肺栓塞、乏力、恶心呕吐、腹泻等。
任何一个药物或方案的选择都需要综合考量其疗效和毒性。正确认识和处理不良反应，可以帮助识别危险信号，最大程度保证疗效发挥。我们对待治疗和不良反应的态度需寻求一个平衡：把不良反应控制到最小程度，达到最大的治疗效果。
针对不良反应，患者该如何配合医生诊疗打好这场仗呢？
调整心态，尽早沟通
多数不良反应是可防可控的，出现不良反应≠药物无效。临床上曾有患者仅一次用药后出现神经毒性，随后维持了两年的缓解状态，可能对于某些患者来讲，不良反应的出现或许提示治疗有效。出现不良反应后尽早与主管医生沟通，做好情况记录，定时随访和评估疗效，把握疾病动向。
谨遵医嘱，规范用药
坚持规范治疗，遵医嘱按时按量用药。
确保卫生，均衡饮食
遵守标准卫生规则，不吃生肉、鱼/海鲜或未经巴氏消毒的奶制品；腹泻者选择清淡易消化、少渣、刺激性小、冷热适宜的饮食；便秘者多食含纤维素多的食物，如粗粮、新鲜水果及各种蔬菜。
上海市同济医院骨髓瘤诊疗领域的特色之处是什么？
血液诊疗领域的“国家队”
上海市同济医院血液内科是上海市血液学会的主任委员单位，目前也是同济大学血液肿瘤临床研究中心，国家药物临床研究基地，拥有集医疗、教学、科研、临床转化医学于一体的专业团队。
体系完备，经验丰富
收治患者覆盖所有血液疾病谱，年门诊量及出入院病例数居上海市三级甲等综合性医院前列，其中难治复发患者占30%左右。作为拥有全国范围内最丰富的骨髓瘤治疗手段的单位之一，特设有异基因造血干细胞移植及脐带血造血干细胞移植中心、CART技术治疗B细胞恶性肿瘤中心，已形成化疗、移植、免疫、细胞治疗为一体的治疗策略。
全程管理，“一治到底”
患者无需担心“治不了”的问题。诸多血液肿瘤相关的国际、国内小分子靶向药等注册临床研究正在院内开展中，从新药联合化疗、移植巩固治疗、CAR-T疗法等现有治疗方式到在研临床试验均可供选择，服务患者从初诊治疗到复发、难治的整个骨髓瘤病程，真正实现全程管理，全程呵护，避免患者陷入无药可治、无路可走、反复转院的困境。
人文关怀，医患一体
秉承“以人为本”的观念，给予患者最大程度的人文关怀和心理疏导。建立患者群、患者-主管医生一对一微信交流模式，定期更新科普公众号，举办患教会，普及疾病和护理相关知识等，力求在患者治疗全过程中全程陪伴，实现从疾病管理走向健康管理，让更多患者树立治疗信心，重返美好生活。
小编寄语
多发性骨髓瘤病情复杂，病程较长，容易复发，其全程管理自初诊开始，贯穿治疗的始终，更是规范化诊疗的重要体现。其中，以新药方案为主的治疗则是全程管理的重头戏。因此，最大程度发挥药物疗效，避免或减少不良反应的发生是医生和患者共同的追求。
